Einzugsermächtigung

Name:

Vorname:

Straße:

PLZ und Wohnort:

ermächtigt den Deutschen Hispanistenverband e.V., den jeweils gültigen jährlichen Mitgliedsbeitrag von seinem/ihrem Konto abzubuchen.

Konto-Nr.:

BLZ:

Geldinstitut:

Diese Einzugsermächtigung kann widerrufen werden. Die zu entrichtenden Zahlungen sind über eine Lastschrift einzuziehen. Weist das Konto nicht die erforderliche Deckung auf, besteht seitens des angegebenen kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort und Datum:

Unterschrift: